Huisartspraktijk E.J.H. Hut
  • Welkom bij Huisartsenpraktijk E.J.H.Hut
  • Spoedgevallen
  • Openingstijden
  • Medewerkers
  • AVG, nieuwe wet op de privacy
  • Afspraak maken
  • Huisbezoek
  • Telefonisch spreekuur
  • Assistente/- en hun spreekuur
  • Opvragen van uitslagen
  • Waarneming tijdens vakantie of nascholing
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Praktijkondersteuning
  • Bloedafname GELRE Ziekenhuizen
  • Bloedafname ISALA klinieken
  • Klachtenformulier
  • BuitenPoli Epe
  • NHG accreditatie (keurmerk voor de praktijk)
  • Ik geef toestemming
  • Inschrijfformulier
  • Reisvaccinatie
  • Uw eigen risico
  • A
  • A
  • A

Reisvaccinatie formulier

Stap 1 van 4

25%
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonlijke gegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Reisgegevens

DD slash MM slash JJJJ

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis?
HIV/AIDS?
Longziekten?
Maag/darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
  • Welkom bij Huisartsenpraktijk E.J.H.Hut
  • Spoedgevallen
  • Openingstijden
  • Medewerkers
  • AVG, nieuwe wet op de privacy
  • Afspraak maken
  • Huisbezoek
  • Telefonisch spreekuur
  • Assistente/- en hun spreekuur
  • Opvragen van uitslagen
  • Waarneming tijdens vakantie of nascholing
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Praktijkondersteuning
  • Bloedafname GELRE Ziekenhuizen
  • Bloedafname ISALA klinieken
  • Klachtenformulier
  • BuitenPoli Epe
  • NHG accreditatie (keurmerk voor de praktijk)
  • Ik geef toestemming
  • Inschrijfformulier
  • Reisvaccinatie
  • Uw eigen risico

Handig

  • Nuttige links
  • Links in de regio
© 2026 Huisartspraktijk E.J.H. Hut -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer
Cookieverklaring

Onze website gebruikt functionele en analytische cookies om ervoor te zorgen dat de website goed werkt. Daarnaast helpen cookies om uw voorkeuren te onthouden en om het gebruik te kunnen meten. Van een aantal cookies kunt u zelf aangeven of ze geplaatst mogen worden.

Klik op 'Alles accepteren' om alle cookies te plaatsen. Bij 'Zelf instellen' kunt u zelf kiezen welke cookies geplaatst mogen worden. Meer informatie over onze cookies en het gebruik van uw gegevens leest u in onze privacy- en cookieverklaring.